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¿Qué hace que un desgarro del manguito rotador sea sintomático en humanos?

¿Qué hace que un desgarro del manguito rotador sea sintomático en humanos?


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La mayoría de los desgarros del manguito rotador son asintomáticos {1}. ¿Qué hace que un desgarro del manguito de los rotadores sea sintomático o asintomático en humanos?


Referencias:

  • {1} Minagawa, Hiroshi, Nobuyuki Yamamoto, Hidekazu Abe, Masashi Fukuda, Nobutoshi Seki, Kazuma Kikuchi, Hiroaki Kijima y Eiji Itoi. "Prevalencia de desgarros sintomáticos y asintomáticos del manguito de los rotadores en la población general: debido a la detección masiva en una aldea". Revista de ortopedia 10, no. 1 (2013): 8-12. https://scholar.google.com/scholar?cluster=6848408356619886538&hl=es&as_sdt=0,22; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3768248/

    En conclusión, nuestra encuesta de 664 residentes en una aldea demostró que la prevalencia de desgarro del manguito rotador fue del 22,1% en la población general, que aumentó con la edad. El desgarro asintomático fue dos veces más común que el desgarro sintomático.

    [… ]

    En este estudio, "asintomático" se definió como no tener dolor ni ningún otro síntoma relacionado con el hombro cuando se realizó la encuesta, incluido el historial de dolor de hombro, mientras que "sintomático" se definió como tener dolor o cualquier otro síntoma relacionado con el hombro. hombro cuando se realizó la encuesta.

    Leyenda: Prevalencia de desgarros sintomáticos y asintomáticos. El desgarro asintomático representó el 50% de todos los desgarros en los años 50. Sin embargo, en los años 60 y más, el porcentaje de desgarro asintomático fue significativamente mayor que el de desgarro sintomático.


La razón subyacente es la diferencia en la velocidad de disparo del músculo torcido e intacto en el movimiento de la articulación del hombro.

Los pacientes asintomáticos tenían dolor mínimo (<3 en la escala analógica visual y sin pérdida del rango de movimiento activo en comparación con el lado contralateral); los pacientes sintomáticos tenían dolor mayor de 3 en la escala analógica visual y disminución del rango de movimiento en comparación con el lado contralateral (> 10 grados de pérdida de movimiento). La actividad electromiográfica de 12 músculos y los datos cinemáticos se recopilaron simultáneamente durante 10 tareas funcionales. Tanto los sujetos sintomáticos como los asintomáticos con manguito demostraron una tendencia hacia una mayor activación muscular durante todas las tareas en comparación con los sujetos normales. Durante las tareas de rotación interna, los pacientes asintomáticos tuvieron una actividad subescapular significativamente mayor (p <0,05) que los pacientes sintomáticos (65% de contracción voluntaria máxima [MVC] vs 42% MVC). Durante la tarea de transporte, los pacientes asintomáticos demostraron una activación del músculo trapecio superior significativamente menor (p <0,03) que los pacientes sintomáticos (16% MVC vs 50% MVC). Durante las tareas de elevación del hombro, los pacientes sintomáticos tenían significativamente mayor supraespinoso (52% MVC vs 28% MVC, p <0,03), infraespinoso (32% MVC vs 16% MVC, p <0,05) y trapecio superior (39% MVC vs 20% MVC, p <0,04) activación muscular en comparación con pacientes asintomáticos. Durante la elevación intensa (8 lb), los pacientes asintomáticos mostraron una tendencia hacia una mayor activación (p <0,06) del subescapular en comparación con los pacientes sintomáticos (34% MVC frente a 21% MVC). Los patrones diferenciales de activación de los músculos del hombro en pacientes con patología del manguito rotador pueden influir en la presencia o ausencia de síntomas. Los sujetos asintomáticos demostraron un aumento de la activación del subescapular intacto, mientras que los sujetos sintomáticos continuaron dependiendo de los tendones del manguito rotador desgarrados y la sustitución del músculo periescapular, lo que resultó en una función comprometida.


Fuente: Kelly, Bryan T., Riley J. Williams, Frank A. Cordasco, Sherry I. Backus, James C. Otis, Daniel E. Weiland, David W. Altchek, Edward V. Craig, Thomas L. Wickiewicz y Russell F. Warren. "Patrones diferenciales de activación muscular en pacientes con desgarros del manguito rotador sintomáticos y asintomáticos". Revista de cirugía de hombro y codo 14, no. 2 (2005): 165-171. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15789010


Lesión y reparación del manguito rotador

Cualquiera que se haya lesionado el manguito rotador de un hombro aprecia profundamente el papel que desempeña este grupo de músculos y tendones en un estilo de vida saludable. Un manguito rotador doloroso hace que sea difícil meter la mano en un armario para sacar algo, bajar para levantar a un niño o balancear un bate de béisbol.

Yale Medicine Orthopaedics & amp Rehabilitation ofrece atención integral y especializada para las lesiones del manguito rotador. Nuestros cirujanos brindan atención no operatoria, así como las cirugías más recientes, incluidos procedimientos artroscópicos y mínimamente invasivos, procedimientos abiertos y cirugía de revisión.


¿Cómo trato la rigidez?

Siempre debe seguir las instrucciones de su cirujano después de la cirugía, ya que algunas lágrimas necesitan más tiempo para sanar que otras. Lo mejor es escuchar a su médico y al fisioterapeuta que participa en su atención. Les decimos a nuestros pacientes que el hielo es útil para el dolor, junto con algún tipo de analgésico, como acetaminofeno (por ejemplo, Tylenol), medicamentos antiinflamatorios (por ejemplo, aspirina, ibuprofeno, naproxeno, etc.), analgésicos (no narcóticos). o narcótico) e incluso prednisona por vía oral (por ejemplo, paquetes de dosis de cortisona). Debe tomar estos medicamentos solo por indicación de su médico. Por lo general, recomendamos que durante los primeros tres meses el énfasis en la fisioterapia y con su programa en el hogar debe estar en recuperar el movimiento de los dedos, la muñeca, el codo y el hombro. Les decimos a los pacientes que tienen el resto de sus vidas para fortalecerse, pero durante los primeros cuatro meses después de la cirugía del manguito rotador, el objetivo principal debe ser en gran medida recuperar el movimiento del hombro. La rigidez en el hombro puede ser la causa de dolor meses después de la reparación quirúrgica, por lo que es importante que se aborde la rigidez incluso meses o años después de la cirugía.


Manguito rotador desgarrado: todo lo que necesita saber

Un manguito rotador desgarrado es una lesión común que afecta la capacidad de una persona para levantar y rotar el brazo.

Según la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos, se estima que 2 millones de personas en los Estados Unidos visitarán a un médico por un problema del manguito rotador cada año.

El manguito de los rotadores está formado por cuatro músculos conectados por tendones al húmero, o la parte superior del hombro.

Cuando se produce un desgarro del manguito rotador, uno o más de los tendones se desprenden del húmero. El desgarro puede ser completo o parcial y puede causar un dolor significativo y restringir el movimiento.

Tanto los tratamientos quirúrgicos como los no quirúrgicos están disponibles cuando una persona se desgarra el manguito rotador.

Las causas de las lesiones del manguito rotador tienden a clasificarse en una de dos categorías: una lesión aguda o una degeneración crónica.

Lesión aguda

Share on Pinterest Las lesiones o la degeneración de los tendones pueden causar un desgarro del manguito rotador.

Una persona puede rasgarse el manguito rotador realizando una variedad de actividades. Ejemplos de estos tipos de lesiones incluyen:

  • trauma, como romperse una clavícula o dislocarse un hombro
  • caer sobre un brazo extendido
  • levantar algo con un movimiento repentino y espasmódico
  • levantar algo que es demasiado pesado

Estas son solo algunas de las actividades comunes que pueden causar un desgarro del manguito rotador.

La degeneración crónica

Los tendones de una persona se desgastan naturalmente a medida que envejece. Esta degeneración es especialmente cierta para el brazo dominante de una persona.

Algunos de los posibles contribuyentes a la degeneración crónica incluyen:

  • Suministro de sangre afectado: El suministro de sangre a los tendones disminuye con la edad, lo que aumenta el riesgo de desgarro del manguito rotador. Esto significa que las lesiones son más comunes después de los 40 años.
  • Espuelas óseas: Los espolones óseos son crecimientos excesivos de hueso que pueden ocurrir por movimientos repetitivos. Una persona puede notar que el dolor empeora cuando levanta el brazo si el espolón óseo presiona el manguito rotador.
  • Movimientos repetitivos: Los atletas y las personas que trabajan con las manos son propensos a sufrir lesiones del manguito rotador. Ejemplos de actividades que aumentan el riesgo incluyen béisbol, remo y levantamiento de pesas. Las ocupaciones comunes en las que una persona es propensa a sufrir un desgarro del manguito de los rotadores incluyen la carpintería y la decoración.

Es posible que los desgarros del manguito rotador no causen dolor de inmediato, aunque pueden hacerlo en lesiones agudas. A veces, una persona puede escuchar un chasquido distintivo con debilidad en la parte superior del brazo después.

Otros síntomas que los médicos asocian con un desgarro del manguito rotador incluyen:

  • sensaciones de estallido cuando una persona mueve el brazo
  • sensaciones de crujido, conocidas como crepitación, al mover el hombro
  • dolor en el hombro incluso en reposo
  • dolor al levantar el brazo o al lanzarlo por encima de la cabeza
  • hombro bloqueado en su lugar
  • debilidad en el brazo y la mano

A veces, los síntomas de lesión del manguito rotador se producen no solo por la lesión en sí, sino también por la inflamación.

Esta inflamación se encuentra típicamente en los sacos protectores de la bursa en el manguito de los rotadores. Los médicos llaman a esta condición bursitis.

Un médico le preguntará acerca de los síntomas de una persona, cómo ocurrió la lesión y si algo mejora o empeora el dolor.

También harán un examen físico para determinar el rango de movimiento de una persona y escucharán cualquier crujido o estallido cuando muevan el hombro.

Un médico también puede organizar estudios de imágenes del brazo y el hombro, como:

  • radiografía: Este tipo de imágenes buscará signos de calcificaciones óseas, artritis u otras lesiones.
  • Imágenes por resonancia magnética (IRM): Este método de obtención de imágenes utiliza un campo magnético para generar imágenes de tejidos blandos. Un médico puede identificar áreas de inflamación y posible desgarro.

Dependiendo de la naturaleza de la lesión, un médico puede realizar otras pruebas para determinar si el manguito de los rotadores está desgarrado o si los síntomas se deben a otro problema.

El tratamiento para la reparación del manguito rotador a menudo depende de la gravedad del desgarro y de cuánto está afectando al individuo.

Un médico generalmente recomendará métodos conservadores sobre el tratamiento quirúrgico siempre que sea posible.

Algunos ejemplos de tratamientos conservadores para las lesiones del manguito rotador incluyen:

  • Descansar: Descansar el hombro afectado y usar un cabestrillo durante unos días después de la lesión puede ayudar a reducir la inflamación y el dolor. Un médico también puede recomendar evitar ciertas actividades para reducir la tensión en el hombro.
  • Terapia física y ocupacional: Los ejercicios de terapia para estirar y fortalecer los músculos alrededor del hombro pueden ayudar a reducir las demandas del manguito rotador lesionado.
  • Medicamentos de venta libre: Los medicamentos como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden ayudar a aliviar el dolor. Ejemplos de estos incluyen ibuprofeno y naproxeno sódico.
  • Inyecciones: Un médico puede recomendar inyecciones de corticosteroides en el hombro para reducir la inflamación y mejorar la movilidad.

Es posible que un desgarro del manguito rotador empeore o persista con el tiempo, incluso con tratamientos caseros.

Si el manguito de los rotadores no se cura con métodos conservadores, un médico puede recomendar un tratamiento quirúrgico. La cirugía también puede ser necesaria para un desgarro de más de 3 centímetros.

Un médico discutirá la probabilidad de que la reparación sea exitosa y el rango de movimiento que una persona puede esperar después de la cirugía.

Un metanálisis de 2015 cubrió estudios sobre cirugía del manguito rotador versus tratamiento conservador. La evidencia de esta investigación sugiere que la cirugía no es necesariamente más efectiva que los tratamientos conservadores.

Los autores concluyeron que se necesita más investigación, aunque la evidencia actual no sugiere que la cirugía sea un éxito garantizado para los desgarros del manguito rotador.

El abordaje quirúrgico de un desgarro del manguito rotador depende de la gravedad y la posición del desgarro. A veces, un cirujano lo tratará volviendo a unir el tendón a su punto de unión original.

Otro enfoque consiste en recortar el tendón lesionado o alisar el área afectada. Un médico puede hacer esto insertando pequeños instrumentos en el hombro y usando otras herramientas especiales para manipular y reparar el tendón.

Otros enfoques quirúrgicos incluyen una reparación abierta en la que un cirujano hace una incisión más grande.


Condiciones asociadas

A veces, el dolor de hombro puede aparecer sin motivo aparente. El desgaste del manguito rotador y la articulación del hombro puede ocurrir debido a esfuerzos repetitivos y negligencia postural. Cuando esto sucede, las diferentes estructuras alrededor de su manguito rotador pueden verse comprometidas.

Si ha sufrido una lesión en el manguito rotador, es posible que sienta dolor o debilidad al levantar el brazo. Su lesión en el manguito de los rotadores puede causar dificultades con las actividades funcionales básicas como levantar objetos, estirarse o dormir.

Las posibles lesiones y problemas con estos cuatro músculos del manguito rotador pueden incluir:

Cualquiera de estos problemas alrededor de su hombro puede causar un movimiento y función limitados.

Pero, sorprendentemente, algunas personas tienen desgarros del manguito rotador que aparecen en las imágenes de resonancia magnética (IRM), aunque no tienen dolor, pérdida de fuerza o función limitada. La presencia de un desgarro del manguito rotador no significa necesariamente que experimente problemas con el hombro.

Factores de riesgo de lesiones del manguito de los rotadores

Hay ciertos movimientos y actividades que aumentan la probabilidad de sufrir una lesión en el manguito de los rotadores. Éstos incluyen:

  • Realización de tareas generales
  • Estrés repetitivo en la articulación del hombro, como en los deportes de lanzamiento y raqueta.
  • Deportes de contacto
  • Sentado con una postura de hombros redondeados
  • No mantener una buena forma física general

El desgaste normal del manguito rotador, así como el envejecimiento, también aumentan el riesgo de lesiones. Los accidentes, como un accidente automovilístico o una caída, también pueden resultar en un problema del manguito rotador.

Trabajar para mantener las articulaciones sanas, evitar la tensión excesiva y repetitiva sobre los hombros y mantener una postura adecuada puede ayudarlo a evitar lesiones dolorosas en los hombros.


4. Discusión

El hallazgo más importante de este estudio fue que el tratamiento de los desgarros parciales del manguito rotador con inyecciones de PRP parece conducir a resultados significativamente mejores en términos de dolor y función del hombro en el seguimiento a largo plazo, mientras que, en el seguimiento a corto y medio plazo arriba, las inyecciones de PRP parecen ser superiores solo en términos de función del hombro.

Los trastornos del manguito rotador son la causa más común de discapacidad del hombro. Sin embargo, el tratamiento de los problemas del manguito rotador sigue siendo controvertido, principalmente debido a la notable variabilidad de las manifestaciones clínicas y la insuficiencia de información sobre la historia natural de estos trastornos [28,29].

Se recomienda el reposo, los AINE, las terapias físicas (ultrasonido terapéutico, láser, tens, etc.) y el entrenamiento de los músculos del manguito rotador con programas de ejercicios de fortalecimiento y estiramiento para los pacientes que se quejan de dolor de hombro [30]. Recientemente, se han considerado terapias de inyección (que incluyen esteroides, PRP, proloterapia e hialuronato de sodio) para tratar esos problemas del tendón del manguito rotador. Las indicaciones son controvertidas y hasta ahora los diversos autores que estudian estos métodos no han llegado a un acuerdo completo [31,32]. A pesar de los avances en el tratamiento conservador, los casos de tendinosis siguen siendo difíciles de tratar con éxito a largo plazo [26]. La mayoría de los estudios no incluyeron una descripción detallada de los métodos de asignación al azar de los pacientes, por lo que no pudimos evaluar de manera efectiva el sesgo de selección de los pacientes. El uso de ROM como una medida de resultado sustituta para los datos de evaluación funcional debe considerarse con precaución, ya que las posibles diferencias encontradas podrían deberse a la variabilidad inter e intraoperador.

El uso de corticosteroides debe evaluarse cuidadosamente dado el alto riesgo de debilidad muscular, rotura de tendones y colapso del colágeno [33]. El PRP es un método desarrollado recientemente debido al descubrimiento de factores de crecimiento liberados por las plaquetas, que han demostrado ser efectivos en la reparación de tejidos. La inyección de proloterapia es una técnica que se ha utilizado anteriormente en el tratamiento de otras enfermedades ortopédicas, la facilidad de aplicación, el costo reducido y la reducción del proceso de rehabilitación la hacen ventajosa [34].

Este trabajo reveló que, con el objetivo de reducir el dolor, el efecto de la inyección de corticosteroides es más fuerte a corto y medio plazo en comparación con otras inyecciones aunque no estadísticamente significativo, mientras que el PRP proporcionó mejores resultados funcionales durante todo el período de seguimiento analizado y más dolor. reducción a largo plazo (Tabla 4). Por lo tanto, para los pacientes con desgarro parcial del manguito rotador, el corticosteroide juega un papel a corto plazo, pero no en la reducción del dolor a largo plazo. Por el contrario, el PRP puede producir mejores resultados según la funcionalidad del hombro y la reducción del dolor a largo plazo. Sólo un estudio comparó PRP y proloterapia a largo plazo en lo que respecta al control del dolor, destacando la ausencia de diferencias significativas [26].

La & # x0201eficacia & # x0201d & # x0201d & # x0201d a corto plazo de los corticosteroides tal como se encuentra en esta revisión concuerda con la evidencia previa [8,9,35]. Varias revisiones sistemáticas han encontrado la eficacia de los corticosteroides en el tratamiento de los trastornos del hombro [36,37,38,39,40,41].

Varios autores están de acuerdo con el concepto de que las inyecciones repetidas de corticosteroides a intervalos cortos son peligrosas con respecto a la atrofia del tendón y la reducción de la calidad del tejido conectivo [42,43]. A pesar de la eficacia de la proloterapia en las lesiones del manguito rotador [8], tendinopatías y fasciopatías de las extremidades inferiores [44] informadas en diferentes artículos, solo dos estudios incluidos en esta revisión analizaron esta técnica, por lo que es necesario realizar más ensayos comparativos para evaluar mejor este tratamiento.

Las complicaciones notificadas se describieron sólo en dos de los estudios analizados [21,25]. Hong y col. no informaron complicaciones serias aparte de diarrea transitoria el día 3 después de la inyección, enrojecimiento facial los días y mareos debido a una reacción vasovagal durante la inyección en el [21] Damjanov et al. notó ocho eventos adversos transitorios (EA) en tres pacientes dentro del grupo tratado con corticosteroides, enumerados como dolor de cabeza, hipertensión arterial, eritema facial y facies lunata. No se notificaron EA en el grupo de PRP durante el período de seguimiento de 24 semanas [25].

Los estudios restantes no encontraron o no informaron complicaciones, aunque varios estudios en la literatura han descrito eventos de rotura de tendones asociados con el uso de corticosteroides [45]. Debido a la heterogeneidad de los estudios, no se realizó un metanálisis. Los datos disponibles no permiten calcular la frecuencia y el número óptimo de infiltraciones a realizar.

Fortalezas y limitaciones

A pesar de que la puntuación constante del grupo PRP fue significativamente más alta en el seguimiento a corto y largo plazo, la diferencia con el grupo de corticosteroides fue inferior a la MCID (diferencia mínima de importancia clínica). Por lo tanto, nuestros resultados deben tomarse con precaución, ya que el PRP puede no ser el tratamiento adecuado para cada desgarro parcial. Es posible que se presente una diferencia clínica con un período de seguimiento más prolongado.

No se calculó un acuerdo entre revisores para evaluar la puntuación MINORS de los estudios incluidos, lo cual es una limitación del proceso de revisión. La limitación más relevante de la presente investigación es el escaso número de estudios disponibles sobre este tema. Una limitación adicional es la dificultad para comparar diferentes resultados, que se relacionó con las diferencias en el diseño del estudio y en la dosis y la medicación utilizada para el tratamiento. Además, existe heterogeneidad en los criterios de diagnóstico entre los diferentes ensayos. Muchos de los ensayos utilizaron el diagnóstico clínico para la tendinopatía del manguito rotador sin confirmaciones de imagen y puede ser muy difícil diferenciar una rotura parcial de una total. Sin embargo, la presente revisión sistemática es el primer trabajo realizado con el objetivo de evaluar el papel del tratamiento conservador para los desgarros del manguito rotador de espesor parcial.


3 síntomas que sugieren un desgarro del manguito rotador


Si tienes más de 30 años, las posibilidades son superiores al 30% en un momento u otro de que hayas experimentado algún tipo de molestia en el hombro. Todos los seres humanos pueden identificar si fue un pinchazo pasajero en el hombro después de un tirón o una caída repentinos, o un dolor persistente y persistente que simplemente no parece desaparecer.

No es necesario ser un atleta para experimentar dolor en el hombro. En segundo lugar al dolor de espalda, el dolor de hombro es el problema musculoesquelético más común visto por los profesionales de la salud en este país. Más de 6 millones de pacientes buscan atención médica para el dolor de hombro en los EE. UU. Cada año. Más del 30% de estos están relacionados con el manguito de los rotadores, y aproximadamente 1 de cada 7 de los problemas del manguito de los rotadores eventualmente se someten a cirugía.

Esta alta prevalencia de dolor en el hombro y, en particular, de la enfermedad del manguito rotador reside en la anatomía única de las articulaciones del hombro como la articulación más móvil de nuestro cuerpo. Esta movilidad nos da la capacidad de colocar nuestras manos prácticamente en cualquier lugar del espacio, como alcanzar esa bolsa de la compra en el asiento trasero de un automóvil o atornillar esa bombilla de luz de techo alto. A cambio, esta mayor movilidad viene con su inestabilidad inherente. El 100% de la estabilidad del hombro depende de los músculos del manguito rotador. No hay una cavidad ósea para soporte estructural como en la articulación de la cadera. Los 4 músculos del manguito rotador emanan del omóplato (escápula) y se extienden hacia la parte superior del hueso del brazo (húmero) como un grupo de patas de pulpo que afloran. Estos son los 4 tendones del manguito rotador. Estos tendones son flexibles para permitir cambios de dirección cuando el brazo se mueve, sin embargo, deben endurecerse simultáneamente para mantener la articulación del hombro centrada y alineada durante el movimiento del brazo y evitar la dislocación. Es este delicado equilibrio entre flexibilidad y rigidez lo que exige tanto al manguito rotador.

Enfermedad del manguito rotador presente en varios tonos de gris. Esto se puede interpretar como la tela de sus jeans donde pasan por diversos grados de desgaste. Estos pueden variar desde una simple decoloración de la superficie hasta un leve deshilachado, una pequeña separación, hasta un gran espacio. Los desgarros reales pueden ser agudos o agudos sobre crónicos o, con mayor frecuencia, pueden desarrollarse como resultado de un proceso de degeneración crónica. De hecho, se estima que el 50% de la población sana tiene evidencia radiográfica de desgarros bilaterales del manguito rotador después de los 66 años, aunque los síntomas pueden variar. Se observa que, estadísticamente, casi todos los desgarros del manguito rotador de espesor total ocurren en personas mayores de 40 años. Los desgarros del manguito rotador de espesor total en individuos más jóvenes se asocian invariablemente con un evento catastrófico que no deja dudas sobre si el tendón está desgarrado o no.

Las 3 quejas más comunes de los pacientes que tienen desgarros del manguito rotador de espesor total son: (1) Dolor por la noche e incapacidad para dormir del lado afectado. (2) Historia de episodios recurrentes de "tendinitis" o "bursitis" del hombro. Es posible que estos episodios de dolor en el hombro hayan desaparecido después de un período de descanso, o después del uso de medicamentos antiinflamatorios o incluso de una inyección de cortisona. Pero estos episodios se vuelven más frecuentes y duran más a pesar del descanso y la medicación. (3) Dolor y debilidad reproducible con elevaciones del brazo por encima de la cabeza o contra resistencia, particularmente doloroso cuando el brazo gira externamente, como cuando se intenta meter el brazo en la manga de una chaqueta.

Los tratamientos son variados. No todas las personas con desgarros del manguito rotador necesariamente se someten a una cirugía. Muchos factores intervienen en el proceso de toma de decisiones. Lo más importante es cuánto te molesta el hombro. ¿Con qué frecuencia, qué tan grave y bajo qué circunstancias? ¿Cuánto está dispuesto a vivir con los síntomas y cuánto está dispuesto a cambiar su actividad a cambio de menos síntomas? ¿Cómo está su salud en general y está dispuesto a aceptar los posibles riesgos y complicaciones asociados con la cirugía? Teniendo en cuenta que puede ser necesario repetir la cirugía en caso de que la reparación no se cure. ¿Cuáles son sus metas y expectativas? La cirugía no es una panacea y las opciones de tratamiento solo se pueden obtener después de una discusión exhaustiva con su cirujano tratante. Todo el mundo es tratado de forma diferente. Deben tenerse en cuenta las variaciones individuales.

A pesar de los avances tecnológicos y las técnicas quirúrgicas mejoradas, desafortunadamente entre el 10 y el 90% de todas las reparaciones del manguito rotador no cicatrizan después de la cirugía. Esto tiene que ver con la biología de la curación. Los huesos rotos se curan de manera confiable, porque es una curación de hueso a hueso. Los músculos desgarrados se curan, porque curan de músculo a músculo cuando se cosen. Incluso en circunstancias en las que los tendones se desgarran en la mitad de la sustancia, como coser hacia atrás el tendón de Aquiles desgarrado, de tendón a tendón, sanan. Pero en el caso del tendón del manguito rotador, donde el tendón se separa del hueso, cuando se repara en conjunto, se basa en la curación del tendón al hueso. La curación de tendón a hueso no es muy confiable porque el tendón y el hueso son dos sustancias diferentes. Al igual que el aceite y el vinagre, son difíciles de mezclar. Sin embargo, sorprendentemente, el 60-85% de aquellos con desgarros del manguito rotador parecen tener resultados exitosos después del tratamiento no quirúrgico. De hecho, como población total, más del 95% de las personas con desgarros del manguito rotador de espesor total mayores de 65 años nunca terminan operando.


Forzar parejas

Una fuerza que actúa sobre un cuerpo tiene dos efectos, uno para moverlo y dos para rotarlo. Sin embargo, un cuerpo puede girar sin moverse. Es decir. una fuerza solo puede causar rotación sin traslación. Un par de fuerzas es un sistema que ejerce un movimiento resultante, pero no una fuerza resultante. Dos fuerzas iguales y opuestas ejercen una fuerza de rotación pura. En el hombro, el cuerpo es la cabeza humeral y las fuerzas iguales pero opuestas son los músculos del manguito rotador.

En un par de fuerzas, la fuerza generada por un músculo (el agonista primario) requiere la activación de un músculo antagonista para que no se produzca una fuerza de dislocación (Nordin & amp Frankel, 2001).

Los músculos del manguito rotador actúan como un par de fuerzas entre sí y con el deltoides. Los músculos del manguito rotador trabajan juntos para contener la articulación glenohumeral, que es una articulación inherentemente inestable. La progresión de un desgarro o disfunción del manguito rotador conduce a una subluxación superior de la cabeza humeral. Esto conduce a una disfunción del hombro.

El manguito rotador estabiliza la articulación glenohumeral mediante pares de fuerza en los planos coronal y transversal.

Pareja de fuerza coronal

El deltoides y el supraespinoso contribuyen igualmente a la abducción.
A medida que se abduce el brazo, la fuerza de reacción articular resultante se dirige hacia la glenoides. Esto "comprime" la cabeza humeral contra la glenoides y mejora la estabilidad de la articulación cuando el brazo está en abducción y por encima de la cabeza. [Parsons et al. J Orthop Res. 2002]

Pareja de fuerza del plano transversal

En todo el rango de movimiento, la fuerza de reacción de la articulación resultante de la compresión en el plano transversal contribuye a la estabilidad de la articulación. Este es el mecanismo predominante que resiste el desplazamiento de la cabeza humeral superior con desgarros del manguito. Mientras el par de fuerzas entre el subescapular y el infraespinoso permanezca equilibrado, la articulación permanece centrada. [Parsons et al. J Orthop Res. 2002]


¿Qué hace que un desgarro del manguito rotador sea sintomático en humanos? - biología

OBJETIVO. El propósito de este artículo es revisar las propiedades biomecánicas del manguito de los rotadores y la articulación glenohumeral y la fisiopatología, las características de imagen y las opciones de tratamiento de la artropatía por desgarro del manguito de los rotadores (RCTA).

CONCLUSIÓN. Aunque se han propuesto múltiples vías como causas de RCTA, la causa exacta sigue sin estar clara. El conocimiento cada vez mayor sobre el diagnóstico clínico, las características de las imágenes y los indicadores de gravedad mejora el reconocimiento y el tratamiento de esta afección patológica.

El hombro tiene la mayor movilidad pero la menor estabilidad intrínseca de todas las articulaciones del cuerpo humano [1]. Una asociación compleja de estabilizadores estáticos y dinámicos equilibra la movilidad de la articulación con su estabilidad funcional. Los tendones del manguito rotador juegan un papel crucial en el mantenimiento de esta estabilidad dinámica en la articulación glenohumeral naturalmente inestable [2, 3]. La pérdida de este importante estabilizador puede conducir a un patrón complejo de degeneración articular denominado artropatía por desgarro del manguito rotador (RCTA). Comprender el papel del manguito rotador en el mantenimiento del equilibrio entre movilidad y estabilidad conduce a una apreciación de los hallazgos progresivos observados en RCTA y las opciones de tratamiento que están disponibles si la artropatía progresa a insuficiencia articular.

En 1977, Charles Neer y sus colegas inventaron el término "artropatía por desgarro del manguito" y finalmente proporcionaron la primera descripción detallada de RCTA en 1983 [4]. RCTA tiene tres características principales: primero, desgarro masivo del manguito rotador (Fig. 1A), segundo, cambios degenerativos (es decir, erosión glenoidea, pérdida de cartílago articular, osteoporosis de la cabeza humeral y, finalmente, colapso de la cabeza humeral) (Figs. 1B y 1C ) y tercero, migración superior del húmero que da como resultado la “femoralización” de la cabeza humeral (Fig. 2A) y la “acetabularización” del arco coracoacromial [5] (Fig. 2B).

Figura 1A —RM de artropatía por desgarro del manguito rotador.

A, Imagen de resonancia magnética coronal ponderada por densidad de protones de una mujer de 73 años que muestra un desgarro masivo del manguito de los rotadores.

Figura 1B —RM de artropatía por desgarro del manguito rotador.

B, Imagen de resonancia magnética coronal ponderada por densidad de protones de una mujer de 69 años que muestra una migración superior crónica de la cabeza humeral (flecha) dando lugar a pérdida condral de espesor total, formación de osteofitos y cambios quísticos subcondrales sobre la cabeza humeral superior y la glenoides superior.

Figura 1C —RM de artropatía por desgarro del manguito rotador.

C, Imagen de RM con supresión grasa ponderada en T2 del hombro derecho de una mujer de 58 años que muestra una migración superior crónica de la cabeza humeral que da como resultado la degeneración y maceración del labrum superior (punta de flecha).

Figura 2A —Radiografía de artropatía por desgarro del manguito rotador.

A, Radiografía frontal del hombro derecho de una mujer de 73 años que muestra femoralización de la cabeza humeral y erosión de la tuberosidad mayor (punta de flecha).

Figura 2B —Radiografía de artropatía por desgarro del manguito rotador.

B, La radiografía frontal del hombro izquierdo de un hombre de 87 años muestra acetabularización del arco coracoacromial, es decir, remodelación del arco coracoacromial para crear una cavidad para la cara superior del húmero (flecha).

Comprender los hallazgos de imagen y las etapas de RCTA es importante en la evaluación preoperatoria del paciente con un desgarro masivo del manguito rotador sintomático porque esta información se puede utilizar para determinar el tratamiento quirúrgico adecuado de la artropatía en etapa terminal y proporcionar a los pacientes expectativas realistas sobre la resultado postoperatorio. Los objetivos de este artículo son revisar las propiedades biomecánicas del manguito rotador y la articulación glenohumeral y su relación con la fisiopatología del RCTA. Discutiremos las diversas modalidades de imágenes y sistemas de clasificación para el diagnóstico de RCTA y revisaremos las opciones de manejo actuales para el tratamiento.

La articulación glenohumeral carece de restricciones óseas intrínsecas, lo que permite un alto grado de movilidad pero, al mismo tiempo, crea inestabilidad inherente. Esta inestabilidad se compensa con muchos estabilizadores estáticos, como el labrum, la cápsula articular y los ligamentos glenohumerales. Los estabilizadores dinámicos del manguito rotador, que consisten en los músculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular, son cruciales. Estos músculos proporcionan estabilidad a través de un mecanismo denominado “compresión de la concavidad” [6-8] (fig. 3).

Fig. 3 —El dibujo muestra el mecanismo de compresión de concavidad (flecha de tres puntas) del manguito rotador: Músculos del manguito rotador (flechas de una sola cabeza) proporcionan estabilidad articular y centran la cabeza humeral en la cavidad glenoidea. (Dibujo de Murakami AM)

The forces acting on the shoulder can be divided into three components: a stabilizing compressive force, a destabilizing translational superior-inferior force, and an anterior-posterior force. Joint stability is simply a balanced ratio between the translational forces in any direction and the compression forces [9–11]. For instance, the combined force of the subscapularis muscle anteriorly and the infraspinatus and teres minor muscles posteriorly provide antagonistic forces that compress the humeral head onto the glenoid bone [3, 12]. This stability also depends on the effective glenoid arc and the area of the glenoid's articular surface available for humeral head compression [13]. Also important is the interplay between the deltoid muscle and the rotator cuff. The rotator cuff provides a net inferiorly directed and compressive force, whereas the strong deltoid muscle provides a superiorly directed force these forces result in a net force balance or force coupling of the glenohumeral joint [14] ( Fig. 4A ).

Fig. 4A —Rotator cuff. (Drawings by Murakami AM)

A, Rotator cuff biomechanics. Drawing shows that net inferior and compressive force vector (double-headed arrow) of rotator cuff is balanced by net superiorly directed force vector of deltoid muscle (single-headed arrow).

Fig. 4B —Rotator cuff. (Drawings by Murakami AM)

B, Rotator cuff insufficiency. Drawing shows superior migration of humeral head and degenerative changes of glenohumeral joint (flecha) that are suggestive of rotator cuff insufficiency.

There is no general agreement regarding the definition of a “massive” rotator cuff tear, although its prevalence has been reported in the literature to range from 10% to 40% of all rotator cuff tears [15–17]. Both functional and anatomic characteristics have been used to classify massive rotator cuff tears, but each type of characteristics has some disadvantages. Cofield et al. [18] defined a massive rotator cuff tear as a cuff tear with a diameter of 5 cm or larger, whereas Zumstein et al. [19] defined it as complete detachment of two or more tendons. Other investigators have proposed classification systems based on the area of the defect or on indexes of tear dimensions [20].

Despite the different criteria used to define a massive rotator cuff tear, the result of a massive rotator cuff tear is the destabilization of the glenohumeral joint and the attritional destruction of the primary static stabilizers, leading to chondral wear and subsequent osteoarthritis [21]. It is noteworthy that massive rotator cuff tears, although technically challenging to repair, are not necessarily irreparable [22]. Signs of irreparability include static superior migration of the humeral head, a narrowed or absent acromiohumeral interval (AHI), and fatty infiltration affecting 50% or more of the rotator cuff muscles [16, 17, 23, 24].

The exact cause of RCTA is unknown, although numerous pathomechanical concepts have been hypothesized for its development.

An association between RCTA and the presence of calcium phosphate crystals in synovial fluid and tissue was proposed by Halverson et al. [25]. They postulated that the calcium phosphate–containing crystals in synovial tissue induce an immunologic cascade that leads to the release of proteolytic enzymes and that these proteolytic enzymes cause the rapid degradation of the cartilage matrix components and the destruction of periarticular and articular structures [26].

Neer et al. [21] hypothesized that massive rotator cuff tears lead to the degeneration of the shoulder joint through two mechanisms: a mechanical pathway and a nutritional pathway. This concept is based on clinical observations and pathologic observations made at surgery and on review of histologic samples.

Mechanical factors—The mechanical factors associated with massive rotator cuff tears lead to unbalanced muscle forces. These factors are anteroposterior instability of the humeral head, resulting from massive cuff tears and rupture or dislocation of the long head of the biceps tendon, which leads to superior migration of the humeral head and acromial impingement. Shoulder joint wear occurs as a result of repetitive trauma from the altered biomechanics associated with the loss of primary and secondary stabilizers. The wear on the glenoid bone is often eccentric, involving the anterior-superior margin. This wear leads to an accelerated process of further cuff destruction and arthropathy ( Fig. 4B ).

Nutritional factors—The nutritional factors associated with massive full-thickness tears are related to the loss of motion and periarticular damage due to disruption of the normal joint milieu. The loss of fluid pressure and the accompanying reduction in the quality of the chemical content of the synovial fluid lead to cartilage and bone atrophy. Recurrent bloody effusions and the loss of glycosaminoglycan content of the cartilage further accelerate the destruction of both bone and soft tissue [27].

The deltoid and rotator cuff muscles work cooperatively to preserve a balanced force couple for the glenohumeral joint in both the coronal and transverse planes. The muscles inferior to the humeral head equator maintain a balanced coronal force, whereas the subscapularis and infraspinatus–teres minor complex balance each other in the transverse plane. In this capacity, the rotator cuff muscles function as primary dynamic stabilizers to maintain a concentric reduction during rotation of the humeral head on the glenoid bone [28–31]. A massive rotator cuff tear can disrupt this force couple, as shown fluoroscopically by Burkhart et al. [14] in comparisons of the kinematic patterns of massive rotator cuff tears. As a result, the uncoupled or unopposed deltoid muscle leads to superior migration of the humeral head, which in turn results in the distinctive degenerative wear pattern on the acromion and coracoid process. Additionally, the uncoupling leads to instability and reduced motion, which lead to chondral loss.

Fatty degeneration of the rotator cuff muscles, which occurs after a rotator cuff tear, is characterized by atrophy of the muscle fibers, fibrosis, and fatty accumulation within and around the muscles [32, 33]. It is frequently associated with an aging-related reduction of the regenerative potential of the rotator cuff tendons [34]. Studies have shown that low-grade preoperative fatty degeneration may predict a better clinical outcome [32, 33], whereas high-grade infiltration is associated with a worse clinical outcome [35, 36]. A delayed diagnosis of a rotator cuff tear also worsens the prognosis because both the tendon and muscle belly undergo atrophy and degeneration [37]. Fatty infiltration and muscle atrophy have also been shown to not improve after successful structural repair of the rotator cuff, and their presence is associated with poor functional results [32, 38–40]. The risk of irreversible fatty infiltration of the rotator cuff muscles may limit future treatment options and must be considered when counseling patients. This event has a negative influence on both functional and radiographic outcomes [41].

A few classification systems based on radiography have been developed to define the bone changes that occur in RCTA. Although the characteristics of these systems overlap, each system focuses on a different set of findings associated with the disorder. These systems include the Seebauer system [27] and the Hamada system [42].

The Seebauer classification system separates RCTA into four distinct types: IA, IB, IIA, and IIB [27]. Each type is characterized by a massive rotator cuff tear, a distinctive level of joint instability, humeral head translation, and articular surface erosion [27]. This classification system is a biomechanical description of RCTA, in which each type is distinguished on the basis of the degree of superior migration of the humeral head from the center of rotation and the amount of instability [27]. The extent of decentralization seen on radiographs depends on the size of the rotator cuff tear, the integrity of the coracoacromial arch, and the degree and direction of glenoid bone erosion [27] ( Fig. 5 ).

Fig. 5A —Radiographs show examples of types of rotator cuff tear arthropathy (RCTA) according to Seebauer classification system [27].

A, 58-year-old man with type IA RCTA. Type IA is characterized as centered and stable. Imaging findings are intact anterior restraints, minimal superior migration, femoralization, and acetabularization.

Fig. 5B —Radiographs show examples of types of rotator cuff tear arthropathy (RCTA) according to Seebauer classification system [27].

B, 74-year-old woman with type IB RCTA. Type IB is characterized as centered and medialized. Imaging findings are intact anterior restraints, minimal superior migration, and medial erosion of glenoid bone.

Fig. 5C —Radiographs show examples of types of rotator cuff tear arthropathy (RCTA) according to Seebauer classification system [27].

C, 87-year-old man with type IIA RCTA. Type IIA is characterized as decentered, limited, and stable. Imaging findings are compromised anterior restraints, superior translation, minimal stabilization by coracoacromial arch, and superior and medial erosions of glenoid bone.

Fig. 5D —Radiographs show examples of types of rotator cuff tear arthropathy (RCTA) according to Seebauer classification system [27].

D, 68-year-old man with type IIB RCTA. Type IIB is characterized as decentered and unstable. Imaging findings are incompetent anterior structures, anterior-superior escape, and no stabilization by coracoacromial arch.

The Hamada classification system describes structural changes within the coracoacromial arch and changes in the acromiohumeral interval (AHI) on anteroposterior radiographs as the bases for classification [43]. This system divides massive rotator cuff tears into five radiographic stages, with consecutive stages indicating disease progression [42]. Table 1 shows the characteristics of each of the stages in this system.

The multiplanar imaging capabilities of MRI combined with its excellent soft-tissue contrast make it ideally suited for imaging the rotator cuff. Although a massive rotator cuff tear can often be diagnosed on the basis of physical examination and advanced radiographic findings as detailed earlier, MRI can be used to evaluate the integrity of the cuff overall or to determine whether an existing tear is repairable when other findings are ambiguous. Additionally, MRI can assist in the characterization of chondral loss that can be typical of RCTA.

The primary use of CT in patients with advanced osteoarthritis of the glenohumeral joint has been in the assessment of the glenoid bone. In particular, advanced osteoarthritis can be associated with posterior glenoid bone loss, which can inevitably lead to posterior subluxation of the humeral head. These findings are associated with a poor clinical outcome after total shoulder arthroplasty (TSA) [44]. Accurate assessment of the glenoid bone stock is also important in surgical planning because a small volume of bone may require bone grafting to accommodate the glenoid prosthesis [45]. CT has been shown to be more effective than radiography in this assessment and in the measurement of glenoid version [46]. Glenoid version is defined by Friedman et al. [47] as the angle between a line drawn from the medial border of the scapula to the center of the glenoid bone and the line perpendicular to the face of the glenoid bone on the axial 2D CT slice at or just below the tip of the coracoid process.

Both CT and MRI can be used to assess the degree of fatty infiltration according to the classification system proposed by Goutallier et al. [33]. They first described a classification system based on the presence of fatty streaks within the muscle belly on CT, but the grading criteria have since been applied to MRI [37, 48]. The classification system that Goutallier et al. [33] described in their original article in 1994 is composed of five stages of fatty infiltration ( Fig. 6 and Table 2).

Figura 6A —Stages of fatty infiltration of rotator cuff muscles according to classification system proposed by Goutallier et al. [33].

A, MR image of 33-year-old woman shows stage 0 fatty infiltration.

Figura 6B —Stages of fatty infiltration of rotator cuff muscles according to classification system proposed by Goutallier et al. [33].

B, MR image of 74-year-old man shows stage 1 fatty infiltration.

Fig. 6C —Stages of fatty infiltration of rotator cuff muscles according to classification system proposed by Goutallier et al. [33].

C, MR image of 58-year-old woman shows stage 2 fatty infiltration.

Fig. 6D —Stages of fatty infiltration of rotator cuff muscles according to classification system proposed by Goutallier et al. [33].

D, MR image of 73-year-old woman shows stage 3 fatty infiltration.

Fig. 6E —Stages of fatty infiltration of rotator cuff muscles according to classification system proposed by Goutallier et al. [33].

MI, MR image of 58-year-old man shows stage 4 fatty infiltration.

Sonography is an alternative modality for evaluating the rotator cuff that is capable of providing images with high image contrast but without the use of ionizing radiation. The diagnostic accuracy of shoulder sonography for rotator cuff tears can reach as high as 91% and 100% for partial- and full-thickness tears, respectively [49–51]. Although the accuracy of sonography hinges on the skill and experience of the operator performing the examination [52], sonography is a suitable alternative modality in patients who are not able to undergo MRI because it is contraindicated or cannot be tolerated.

Patients presenting with RCTA present with pain, disability, or both. Numerous treatment options are available, and the treatment of choice varies according to the patient's circumstances, surgeon's preferences, and resources.

The initial management of RCTA should begin with conservative measures including activity modification, oral analgesics including nonsteroidal antiinflammatory drugs or cyclooxygenase inhibitors, physical therapy, fluid aspiration, and intraarticular injections of corticosteroid and hyaluronans. Aspiration and corticosteroid administration may be a useful adjunct to physical therapy for patients who are unable or unwilling to undergo surgical intervention. Intraarticular corticosteroid injections may be useful at first, but multiple injections are not recommended because of decreasing utility and the possibility of increasing the risk of infection [53]. Although the initial management of RCTA should begin with conservative measures, surgical intervention is often required.

Total shoulder arthroplasty—TSA is most commonly performed for the treatment of advanced degenerative osteoarthritis in patients older than 60 years [54]. Other indications include inflammatory arthritis, humeral head avascular necrosis with secondary glenohumeral arthritis, postinfectious arthritis, and Charcot arthropathy [54, 55].

Unconstrained TSA prostheses were used by Neer et al. [4, 21] to treat 26 shoulders with RCTA and yielded poor functional outcomes. The poor outcomes were thought to be related to the superior migration of the humeral head seen with a defective rotator cuff, which resulted in eccentric loading of the superior aspect of the glenoid component. Over time, this eccentric loading resulted in loosening of the glenoid component, a complication that Franklin et al. [56] termed the “rocking horse glenoid.”

Constrained and semiconstrained TSA prostheses were used with the hope of preventing superior humeral head migration and thus the eccentric loading of the superior aspect of the glenoid component. Nevertheless, these prostheses still caused stresses at the superior interface of the glenoid component and therefore were also associated with high rates of glenoid component loosening [57, 58].

Humeral hemiarthroplasty—Humeral hemiarthroplasty is now a current treatment option for patients with symptomatic RCTA and modest functional goals [53, 59–62]. The benefits of humeral hemiarthroplasty are a shorter and technically easier surgery: Repair of the rotator cuff is easier because of less humeral lateralization [58], and the lack of a glenoid component eliminates the potential complication of component loosening. Humeral hemiarthroplasty also avoids the problem of the rocking horse glenoid. The results from several studies have shown no pain or mild pain in 47–86% of shoulders with glenohumeral arthritis and a deficient rotator cuff treated with humeral hemiarthroplasty [53, 59–61]. Active forward elevation of the glenohumeral joint was also found to increase by an average of 17–50° after humeral hemiarthroplasty [53, 59–61]. Based on the “limited-goals” criterion proposed by Neer et al. [4, 21], between 63% and 86% of humeral hemiarthroplasties were considered to have successful outcomes [53, 59, 61]. However, studies have shown that a significant number of patients are left with painful and unsatisfactory shoulders after humeral hemiarthroplasty, even though this surgical option helped many patients and was preferable to TSA [53, 61, 63].

Reverse total shoulder arthroplasty— RCTA is currently the primary indication for reverse TSA, as this group has reported predictable outcomes [64]. The ideal candidate for reverse TSA is an older patient with decreased functional demand, a preoperative active forward elevation of the glenohumeral joint of less than 90°, and an intact deltoid muscle. As surgeons have gained more experience with reverse TSA, the indications have been expanded to include revision arthroplasty, inflammatory arthropathy with a massive rotator cuff tear, painful and irreparable rotator cuff tear, proximal humeral nonunion or malunion, acute fractures, tumor, and chronic pseudoparalysis without arthritis [65–75].

A reverse TSA is essentially a reversal of the normal shoulder ball-and-socket anatomy. In this design, the concave component replaces the humeral head, and the convex component is fixed to the glenoid bone, which results in a “humerosocket” and a “glenosphere.” It is composed of three main components: the baseplate (metaglene), the glenosphere, and the humeral socket. The baseplate is a metal-backed plate that directly contacts the glenoid bone ( Fig. 7 ).

Fig. 7A —Reverse total shoulder arthroplasty (TSA).

A, Drawing shows anatomy after reverse TSA: “Ball” is at glenoid, and “socket” is on humeral head. Axis is moved medially and distally to allow control by deltoid muscle. Arrow shows restored center of rotation. (Drawing by Murakami AM)

Figura 7B —Reverse total shoulder arthroplasty (TSA).

B, Radiograph of 74-year-old woman who underwent reverse TSA of right shoulder shows prosthesis.

Figura 7C —Reverse total shoulder arthroplasty (TSA).

C, Photograph shows reverse TSA prosthesis.

This design results in a semiconstrained prosthesis that stabilizes the glenohumeral center of rotation like a functioning rotator cuff [76]. This design avoids the superior migration of the humerus on the glenoid bone, thereby restoring the deltoid muscle's anatomic resting length. The deltoid muscle now can compensate for the rotator cuff deficiency. By replacing both sides of the joint, reverse TSA offers more reliable pain relief than humeral hemiarthroplasty [59]. Multiple series of patients with RCTA that was treated using reverse TSA have shown substantial improvements in Constant-Murley scores, an average active forward elevation of the glenohumeral joint of greater than 110°, and good long-term joint stability [77–81]. Furthermore, a faster recovery may be achieved because the rotator cuff does not need to be protected during the early postoperative period [82]. Several clinical studies have also reported noticeable improvements in activity and quality of life after a successful reverse TSA [65, 78, 81, 83, 84]. Although abundant long-term data are not available, short- to intermediate-term outcome studies suggest that survivorship of the reverse TSA is comparable with humeral hemiarthroplasty and TSA [78, 81, 85–90].

Arthrodesis—Another surgical option is glenohumeral arthrodesis, which has the goal of relieving pain by eliminating motion. The most noticeable disadvantage of this procedure is the total loss of glenohumeral joint motion. Additionally, the compensatory scapulothoracic motion may expose the acromioclavicular joint to excessive motion and result in further pain [91, 92]. Despite these drawbacks, some patients may benefit from glenohumeral arthrodesis. Patients with multiple failed previous operations, a history of infection, or a deficient anterior deltoid muscle may have the best outcomes with glenohumeral arthrodesis [93].

Despite favorable short- and medium-term clinical results, the overall complication rate of reverse TSA is high, ranging between 19% and 68% depending on what is considered to be a complication [94]. Wall et al. [79] reviewed the results of reverse TSA according to cause and reported a 19% complication rate in 186 patients, with the most common complications being dislocation (7.5%) ( Fig. 8A ) and infection (4%). Glenoid fractures, humeral fractures, pain, radial nerve palsy, and loosening of the glenosphere or baseplate were among the least commonly reported complications. It is important to understand that the risk of complications in the revision surgeries was more than double that observed with primary surgeries (37% and 13%, respectively) [79]. Instability is one of the other complications that may be related to undertensioning of the deltoid muscle, deltoid insufficiency or detachment, or medial impingement of the humeral component on the scapular neck [79]. Overtensioning of the deltoid muscle, however, can lead to fracture of the acromion, especially in elderly patients with osteoporosis [95] ( Fig. 8B ). Given the dead space surrounding the prosthesis, there is a substantial risk of postoperative hematoma formation and deep infection [78].

Fig. 8A —Complications of reverse total shoulder arthroplasty (TSA): dislocation and stress fracture.

A, Frontal radiograph of left shoulder of 69-year-old woman shows dislocation of components of reverse TSA prosthesis.

Fig. 8B —Complications of reverse total shoulder arthroplasty (TSA): dislocation and stress fracture.

B, Frontal radiograph of left shoulder of 73-year-old man shows acromial stress fracture (punta de flecha) due to reverse TSA prosthesis.

Another common complication is scapular notching, which is due to the impingement of the medial aspect of the humeral cup on the scapular neck during adduction [96–100]. The incidence of scapular notching has been reported to be as high as 96% [78]. A classification system proposed by Sirveaux et al. [43] in 2004 to grade scapular notching is illustrated in Figure 9 . In grade 1 of this classification, notching involves only scapular bone. Grade 2 notching contacts the inferior screw of the baseplate. Grade 3 notching extends to the superior aspect of the inferior screw of the baseplate, and grade 4 notching extends past the superior aspect of the inferior screw of the baseplate to include the area under the baseplate.

Figura 9A —Complication of reverse total shoulder arthroplasty (TSA): scapular notching.

A, Drawing shows Nerot-Sirveaux grading system (grades 1–4) for characterizing postoperative scapular notching after reverse TSA. (Drawing by Murakami AM)

Figura 9B —Complication of reverse total shoulder arthroplasty (TSA): scapular notching.

B, Radiograph of left shoulder of 69-year-old woman who underwent reverse TSA shows grade 4 scapular notching.

The clinical relevance of scapular notching is controversial. In some studies, significant scapular notching was associated with worse clinical outcomes and premature baseplate failure [66, 100]. Both the prevalence and severity of scapular notching are noted to increase over time [98]. Other studies have found no relation between notching and a lower Constant-Murley score, decreased range of motion, pain, or glenoid component loosening [98]. The incidence of scapular notching has been shown to depend on several factors, including the position or offset of the glenosphere. For example, the use of laterally offset glenospheres in different styles of prostheses has reduced the incidence of scapular notching to between 0% and 13% [81, 94].

RCTA is an uncommon and challenging to treat condition. Increased knowledge about the clinical diagnosis, imaging features, and imaging and clinical indicators of severity improves recognition of this pathologic condition. Multiple pathways have been proposed as the cause of RCTA, but the exact cause remains unclear. The initial management of RCTA should begin with conservative measures, but surgical intervention is often required. The current surgical treatments of RCTA are TSA, humeral hemiarthroplasty, and reverse TSA, with reverse TSA being the most recent advancement. In patients with advanced RCTA, painful pseudoparalysis, or both, reverse TSA can provide predictable pain relief and return of function but is associated with a relatively high risk of complications. The significant complication rate underscores the importance of strict patient selection and careful operative technique and the need for design modifications to the existing arthroplasty prostheses.


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Comentarios:

  1. Meztim

    En mi opinión se equivoca.Escríbeme por PM, nos comunicamos.

  2. Kamarre

    Estoy seguro de que esto es un engaño.



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